Runder Bauch, entgleister Zuckerspiegel, Fett im Blut: Beim Metabolischen Syndrom ist der Stoffwechsel gefährlich aus dem Gleichgewicht geraten. Es drohen Diabetes, Schlaganfall und Herzinfarkt. In leichten Fällen helfen Diät und Sport, in schweren nur noch Medikamente
Von Harro Albrecht und Achim Wüsthof in einem Artikel aus "DIE ZEIT"
Dresden ist grau an diesem Nachmittag Ende November. Im Café Eisold
schräg gegenüber vom Haupteingang des Universitätsklinikums suchen
einige Patienten Trost am Kuchenbuffet: Donauwellen locken dort und
Christstollen natürlich. Ein Kunde im Jogginganzug ordert sächselnd
weich eine »Eierschegge mit Rosinen«, eine kompakte örtliche
Pudding-Quark-Spezialität, die hochdeutsch Eierschecke heißt. An einem
Tisch sitzt ein älterer Herr mit Krücken und versüßt sich mit einem
Kuchenstück den Tag. »Mer Sachsen sind ein süßes Volk«, erklärt ein
Cafébesucher mit schwellendem Bauch, »Eierscheggen, Gräbbelschen,
Quarggäulschen…, mer sind die Kuchenhochburg der Nation.«
Die barocke Kost, ihre gesundheitlichen Folgen und wissenschaftliche
Pionierarbeit machen Dresden zum idealen Rechercheort für eine unter
Laien weitgehend unbekannte Stoffwechselstörung. Ungesunde Fette fluten
die Adern, die Eingeweide verfetten, das schützende HDL-Cholesterin
schwindet. Der Blutzuckerspiegel steigt, und der Blutdruck klettert in
ungesunde Höhen. Liegen drei dieser fünf Faktoren außerhalb des
Normbereichs, sprechen die Mediziner von einem Metabolischen Syndrom;
einer aggressiven Erkrankung, die die Blutgefäße angreift und das
Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt erheblich steigern kann. Obwohl
das Metabolische Syndrom in den Leibern von schätzungsweise 30 Prozent
aller Deutschen über 40 wütet, ist es in der Bevölkerung kaum bekannt.
Das Metabolische Syndrom ist ein kompliziertes Konzept, und die
Betroffenen spüren sehr lange nichts von ihrem entgleisten
Stoffwechsel. Viele Experten halten es dennoch für eine der größten
Bedrohungen der Gesellschaft. »Wenn unser Gesundheitswesen überleben
will, muss man dort angreifen«, wird Ruth Strasser, Kardiologin und
Chefin des Dresdner Herzzentrums, am Ende dieses Tages sagen.
Nur 50 Meter vom Café Eisold entfernt beforscht Markolf Hanefeld das
Syndrom. Der Mann ist Leiter des Zentrums für klinische Studien und hat
den gefährlichen Symptomenkomplex Anfang der siebziger Jahre weltweit
zum ersten Mal präzise definiert. Schon in den zwanziger Jahren war
Ärzten aufgefallen, dass verschiedene schädliche Stoffwechselzustände
häufig gemeinsam auftreten. Solche Häufungen, für die noch keine
gemeinsame Ursache gefunden wurde, nennen Mediziner »Syndrom«. Es ist
letztlich eine Hilfskonstruktion, eine Diskussionsgrundlage bis ein
plausibler Krankheitsmechanismus gefunden worden ist – oder aber die
Idee aufgegeben wird. Das Metabolische Syndrom kursierte bereits unter
dem Namen Insulinresistenz, Syndrom X, »Tödliches Quartett« oder auch
Wohlstandssyndrom.
Der Terminus Wohlstandssyndrom verdeutlicht das Problem vielleicht
am besten. Die Betroffenen sind fast immer übergewichtig. Das Fett
lagert nicht nur in Form von Speckröllchen unter der Haut, sondern
gedeiht vor allem um die inneren Organe herum. Die drei Hauptursachen
für diese Polsterverteilung sind hinlänglich bekannt: Überernährung,
Bewegungsmangel und eine genetische Veranlagung.
Das trifft die Sachsen hart. Die sächsische Bevölkerung gehört im
Ländervergleich zu den Deutschen mit dem durchschnittlich höchsten
Körpergewicht. »Und sie hat ein extrem hohes Auftreten von Diabetes«,
erklärte Ruth Strasser auf der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft
für Kardiologie und lieferte auch gleich eine Erklärung für die
Malaise. Die ginge möglicherweise auf einen berühmten Sachsen zurück.
In seinen prallsten Jahren, um 1720, wog Kurfürst August der Starke bei
1,76 Meter Körpergröße rund 120 Kilogramm. Der übergewichtige Regent
hatte wahrscheinlich hohen Blutdruck, Diabetes und eine
Fettstoffwechselstörung. Und er aß nicht nur gern, er pflanzte sich
auch leidenschaftlich fort. 267 Kinder soll er gezeugt haben, 50
Familienlinien hat er wohl im Raum Dresden gegründet und ihnen seine
Gene hinterlassen. Noch heute wachsen dort – in Kombination mit der
überlieferten kalorienreichen Kost – die Wampen.
Normalerweise betrachten und therapieren die Ärzte jede
Folgeerscheinung dieser ungesunden Lebensweise einzeln: Der
Zuckerkranke erhält vom Diabetologen Diätpläne und zuckersenkende
Medikamente, der Bluthochdruckpatient vom Kardiologen Betablocker, und
die Cholesterinfracht im Blut wird mit Statin-Tabletten reduziert. Weil
übergewichtige Menschen über 60 eben häufig mehrere
Stoffwechselprobleme haben, müssen sie viele Ärzte besuchen und jeden
Tag ein Dutzend Pillen schlucken.
Diese beschränkte Sicht auf einzelne Probleme war es, die Markolf
Hanefeld auf den Plan rief. »Als wir die Definition des Metabolischen
Syndroms entwickelten«, sagt Hanefeld, »war die Innere Medizin in
scharf abgegrenzte Teilgebiete zersplittert.« Man müsse aber
akzeptieren, dass die Krankheiten sehr eng miteinander verbunden seien.
Findet man eines der Symptome, beträgt die Wahrscheinlichkeit, eines
der anderen zu entdecken, 30, 40 oder 50 Prozent. Bei der Hälfte aller
Patienten mit Bluthochdruck wird beispielsweise auch eine Frühform von
Diabetes gefunden – eine Zuckerstoffwechselstörung, bei der Muskeln und
Leber nicht mehr hinreichend auf Insulin reagieren. »Die Kombination
von Einzelerkrankungen kann das Risiko, einen Herzinfarkt oder einen
Schlaganfall zu erleiden, drastisch erhöhen«, sagt Hanefeld. Hat jemand
einen Bluthochdruck, einen gestörten Zuckerstoffwechsel und ein zu
niedriges HDL-Cholesterin, liegt das Herzinfarktrisiko 12-mal höher als
bei einem gesunden Menschen. Das hat praktische Konsequenzen: Der
Kardiologe müsse nicht nur den Blutdruck messen, sondern auch
regelmäßig die Zuckerwerte kontrollieren. Das Metabolische Syndrom
mahnt auch Ärzte zur Disziplin.
Doch Hanefeld ist sich der Grenzen des Konzepts bewusst. Weil
jeweils neben der bauchbetonten Fettsucht zwei weitere von fünf
Bedingungen für die Diagnose erfüllt sein müssten, ergäben sich zwölf
verschiedene Kombinationen. »Jede hat natürlich ein anderes Risiko«,
sagt Hanefeld, »im Grunde gibt es zwölf verschiedene Formen des
Syndroms.« Manche sind brandgefährlich, andere lässlich. Wichtig sei in
jedem Fall, wie der genetische Hintergrund aussähe, sagt Hanefeld.
»Wenn in Ihrer Familie trotz Bauch alle 90 geworden sind, dann
überwiegen wohl die positiven Faktoren, und Sie können gleich noch eine
Lebensversicherung abschließen.«
Viel Sport, viel Fisch und wenig Zucker – das ersetzt manche Pille
Das Credo des Stoffwechselexperten ist die integrierte Therapie.
Nicht die einzelne Störung, sondern alle zusammen müssten ins Kalkül
gezogen werden. Wer einen zu hohen Blutdruck habe und eine
Zuckerverwertungsstörung, rät Hanefeld, solle nicht etwa Betablocker
und ein harntreibendes Mittel bekommen, »denn es ist bekannt, dass
dadurch erst viele einen Diabetes entwickeln. Außerdem nehmen die
Patienten häufig ein bis zwei Kilogramm zu.« In diesem Fall sei ein
ACE-Hemmer oder ein Sartan geeigneter, die auf das Blutdruck
regulierende Angiotensin-System einwirken. »Damit hat man einen milden
Effekt auf die Blutfette, und die Therapie ist gewichtsneutral.« Die
richtige Auswahl erspare den Patienten viele Tabletten, sagt Hanefeld.
Bevor man aber eine »pharmakologische Bombe werfe«, müsse man den
Patienten ins Gewissen reden. Hanefeld rät zu einer Strategie, die auch
nach einem Herzinfarkt eingesetzt wird: »Ausdauersport von zwei bis
drei Stunden die Woche, keine gesättigten Fette, reichlich Fisch mit
Omega-3-Fettsäuren darin. Süßigkeiten weglassen!«
Trotz all der Konkretisierung bleibt das Metabolische Syndrom
vorerst ein diagnostisches Konzept für eine Symptomhäufung, deren
gemeinsame Ursache noch nicht gefunden ist. Das ist vielen Ärzten und
Wissenschaftlern zu wenig. Sie rebellieren. Gegen den »Mythos vom
Metabolischen Syndrom« polemisierte im Juni der amerikanische
Diabetologe Edwin Gale in der Fachzeitschrift Diabetologia. In
derselben Ausgabe veröffentlichten die beiden Dachorganisationen
American Diabetes Association und European Association for the Study of
Diabetes eine vernichtende Stellungnahme. Fazit: Die gemeinsame
Würdigung der verschiedenen Krankheiten hätte keinen Vorteil gegenüber
einer Einzelbetrachtung, außerdem würden durch ungerechtfertigt
niedrige Grenzwerte für Bauchumfang, Blutfette und -zucker Millionen
Menschen künstlich zu Kranken gemacht. Solange genauere Erkenntnisse
über eine gemeinsame Ursache fehlten, lautete der Rat an die Kollegen,
solle man den Ausdruck »Syndrom« doch bitte unterlassen. »Die Autoren
haben meiner Meinung nach mit ihrer Kritik Recht«, sagt Wolfgang
Kerner, Präsident der Deutschen Diabetes Gesellschaft. Vor zwei Wochen
lieferte er sich mit Hanefeld bei einer Fortbildungsveranstaltung ein
Pro und Kontra. Vor der Diskussion teilten 18 Prozent der Teilnehmer
Kerners Kritik, hinterher waren es immerhin 22 Prozent. Das Gros der
Medizinerschar glaubt also an das Metabolische Syndrom. »Die Hanefelds
sind überall«, sagt Diabetologe Kerner.
Auslöser für den Disput waren neue, schärfere Grenzwerte für
einzelne Faktoren des Metabolischen Syndroms. Die International
Diabetes Federation (IDF) beschloss in diesem Jahr, dass ein
Blutzuckerwert von nüchtern über 100 Milligramm pro Deziliter schon
bedenklich sei. Vor drei Jahren fand eine andere Organisation noch 110
Milligramm pro Deziliter akzeptabel. Der Bauchumfang einer Frau durfte
damals 88 Zentimeter nicht überschreiten, die Plauze des Mannes 102
Zentimeter. Inzwischen gelten straffe 80 Zentimeter bei Frauen und 94
Zentimeter bei Männern. Es sei denn, man hat seinen Wohnsitz in den
USA. Die IDF-Experten forderten einen nationalen Rabatt: Amerikaner
sollen weiter nach den alten, großzügigeren Bauchumfängen behandelt
werden dürfen.
Nicht nur Hanefelds Kritikern ging diese radikale Schlankheitskur
auf dem Papier zu weit. Hanefeld selbst hat auch Bedenken. Lege man die
IDF-Definition zugrunde, gälten plötzlich nicht nur 30 Prozent, sondern
die Hälfte aller Menschen über 40 als krank. Ein paar Frauen in
Hanefelds Abteilung griffen sofort zum Maßband und waren erschrocken:
Nach der IDF-Definition waren viele plötzlich zu rund. »Dann kann man
ja gleich sagen, wir haben alle Metabolisches Syndrom«, findet
Hanefeld, der selbst ein kleines Bäuchlein vor sich her trägt. Die
Pharmaindustrie indes wird sich natürlich freuen, brauchen dann doch
auch viel mehr Menschen Medikamente.
Aber an der Nützlichkeit des Begriffs Syndrom hält Hanefeld eisern
fest. »Ich habe die Artikel der Kritiker dreimal gelesen«, sagt der
Arzt. »Dass die Symptome gehäuft zusammen auftreten, bestreiten die
nicht.« Ohnehin müsse man das ganze Konzept flexibler betrachten.
Blutzucker und Fettwerte seien Kontinua, Grenzwerte mehr oder weniger
künstlich. Bei einem Blutfett-Limit von 150 Milligramm Triglyceride pro
Deziliter sei es eben auch bedeutsam, ob der Wert mit 155 knapp darüber
liege oder auf 300 explodiert sei. Stammt jemand dann noch aus der
Erblinie von August dem Starken, sollte er dringend etwas unternehmen.
Auch beim Body Mass Index (Gewicht durch Größe zum Quadrat) entscheidet
sich im Grenzbereich zwischen 25 und 30, ob ein zusätzliches
Metabolisches Syndrom gefährlich wird – über 30 ist es das auf jeden
Fall.
Es ist spät geworden im Café Eisold, der »Diabetes-Laden« auf der
anderen Straßenseite schließt bald. Nun findet Ruth Strasser, Leiterin
des Herzzentrums, Zeit für ein Gespräch. Als Erstes bestellt die
schlanke Frau ein Tellerchen Süßigkeiten: »Ich habe den ganzen Tag nur
ein Brötchen gegessen.« Tagaus, tagein behandelt sie die Folgen des
Metabolischen Syndroms. Verkalkte Herzkranzgefäße und Infarkte. »Als
ich vor fünf Jahren aus Heidelberg kam, war ich schon erstaunt, wie
viele Patienten hier korpulent waren«, sagt die Kardiologin.
Bei ihrem Eintritt in die Klinik testete sie bei allen Patienten,
die wegen Problemen mit den Herzkranzgefäßen zu ihr kamen, auch den
Zuckerstoffwechsel. 86 Prozent aller Patienten waren auffällig. »Fünf
Jahre später wiederholten wir die Studie«, sagt Strasser, »jetzt sind
es 96 Prozent.«
Zwischen gesund und krank gibt es ein Kontinuum aus Zwischenwerten
Die große Frage aber ist, wie so oft in der inneren Medizin: Ab wann
ist jemand krank? Ist das schon der Fall, wenn die Arteriosklerose im
Alter von zwanzig Jahren beginnt, oder erst mit Siebzig, wenn der
Patient durch einen Herzinfarkt gestorben ist? »Das Metabolische
Syndrom steht für einen fließenden Übergang von ›gesund mit
Risikofaktoren‹ bis zur Manifestation von Gefäßschäden«, sagt Strasser.
Und dann wird die Ärztin energisch: »Es genügt eben nicht, den
Blutdruck zu senken und – Entschuldigung – weiterzufressen. Man muss
den Blutdruck senken, auf die Fette achten und sich bewegen«. Deshalb
sei der Ausdruck Metabolisches Syndrom auch so griffig, »weil er sagt:
Guck auf alles.« Schon bald will Strasser daher ein »Zentrum für
Prävention und Gesundheit« am Ort aufbauen und mit der Aufklärung
bereits in den Schulen beginnen. »Wir müssen lernen, dass wir exzellent
leben können, auch ohne Askese«, sagt Strasser und klaubt einen
weiteren Vollkornkeks aus der Schale.
Vielleicht findet sich doch noch eine gemeinsame Erklärung für das
Phänomen, die alle zufrieden stellt. Vieles deutet darauf hin, dass das
Metabolische Syndrom eigentlich Bauchfett-Krankheit heißen müsste. Die
meisten Menschen, die unter Diabetes und Gefäßverkalkung leiden, sind
rund – und zwar in der Bauchmitte. »Dabei spielt die unschuldig
anmutende Fettzelle eine entscheidende regulatorische Rolle«, schreibt
der Lübecker Internist und Bauchfett-Forscher Johannes Klein. Bisher
galt das Fettgewebe hauptsächlich als Organ zur Speicherung und
Verbrennung von Energie in Form von Fett. Aber speziell das Bauchfett
ist ein extrem aktives Organ: Es schüttet Hormone aus, reguliert den
Salz- und Wasserhaushalt im Körper, greift Blutgefäße an und lässt
Blutgefäße wachsen, es beeinflusst die Blutgerinnung und reguliert den
Appetit. Fast monatlich gibt es neue Meldungen, welche Stoffe das
Bauchfett noch in die Blutbahn entlässt. Inzwischen darf das Bauchfett
als eine endokrine Drüse gelten – wird sie zu groß, läuft der ganze
Stoffwechsel aus dem Ruder.
Und das Bauchfett widersetzt sich heftig dem Abbau durch Diät.
Einmal durch reichlich »Eierscheggen« angelegt, kann man es nur noch
mit viel Bewegung mobilisieren. Menschen, die ihr Fett genetisch
bedingt im Bauch und nicht an den Hüften ablagern, sind in dieser
Hinsicht schlechter dran – weswegen Frauen bis zur Menopause etwas
besser dastehen. Danach aber holen sie mächtig auf. Je früher das
Metabolische Syndrom einsetzt, desto riskanter. Schon bei Kindern
beobachtet die Kardiologin Strasser das Problem: »Dick, adipös,
Kohlenhydrate ohne Ende, gestörter Zuckerstoffwechsel. Die fangen schon
ganz früh an.«
Ärzte wie Johannes Klein hoffen, dass sich das komplexe
Stoffwechsel-Konzert bald mit Medikamenten günstig manipulieren lässt.
Bis dahin wäre er froh, wenn seine Kollegen von der kardiologischen
Abteilung und die Chirurgen konsequenter den Zuckerspiegel ihrer
Patienten messen würden. Und wenn die Patienten mehr
Selbstverantwortung übernehmen würden. In Dresden läuft bis
Heilig-abend der 571. Striezelmarkt. Höhepunkt am zweiten Advent war
das Stollenfest. Ein Christstollen, 4020 Kilogramm schwer, wurde in
einem Festumzug vom Zwinger zum Altmarkt gefahren und dort
portionsweise verkauft. Rund 16 Millionen Kilokalorien für die
Nachfahren von August dem Starken.
Metabolisches Syndrom und DiabetesStatistik
»Honigsüßer Durchfluss«, lateinisch Diabetes mellitus, heißt die
Zuckerkrankheit wegen des süßen Urins, den die Kranken ausscheiden. Die
Stoffwechselstörung lässt Menschen erblinden, zerstört ihre Nieren,
führt zum Herzinfarkt und behindert die Wundheilung. Weltweit seien 171
Millionen Menschen betroffen, warnt die Weltgesundheitsorganisation. In
vielen Entwicklungsländern wird der Diabetes zu einem immer größeren
Problem, besonders in Asien. Und weil die Menschen immer dicker werden,
könnten 2030 bereits 366 Millionen zuckerkrank sein.
In Deutschland leiden nach groben Schätzungen vier Millionen
Menschen unter einem Diabetes. Zwei Formen sind vor allem verbreitet.
Der Typ-1-Diabetes entsteht durch den Mangel des Stoffwechselhormons
Insulin. Die Insulin produzierenden Zellen werden durch einen
entzündlichen Prozess zerstört.
Dieser Insulinmangeldiabetes beginnt meist im Kindes- oder
Jugendalter. 90 Prozent aller Diabetes-Kranken aber entwickeln den
Typ-2-Diabetes. Hauptursachen sind Übergewicht zusammen mit einer
genetischen Veranlagung. Der Typ-2-Diabetes entsteht zum einen durch
eine verminderte Empfindlichkeit der Körperzellen für Insulin
(Insulinresistenz), zum anderen führt eine jahrelange Überproduktion
des Hormons zu einer Erschöpfung der Insulin produzierenden Zellen. Der
Typ-2-Diabetes wird auch Altersdiabetes genannt, da er meist erst im
späten Erwachsenenalter beginnt. Es mehren sich jedoch auch Fälle bei
stark übergewichtigen Jugendlichen.
Das Metabolische Syndrom wird oft als eine Vorform des Diabetes
beschrieben, ein so genannter Prädiabetes. Menschen mit Metabolischem
Syndrom haben nüchtern einen abnormal erhöhten Zuckerspiegel im Blut.
Sie sind gefährdet, später an einem Typ-2-Diabetes zu leiden.
Weil die Definition des Metabolischen Syndroms in den vergangenen 30
Jahren häufig geändert wurde, existieren keine genauen Daten über die
Verbreitung der Stoffwechselstörung. Um die 30 Prozent aller
Erwachsenen könnten in Deutschland betroffen sein, weltweit 314
Millionen Menschen. In Indien sind es acht Prozent der Männer, in
Frankreich sieben Prozent der Frauen und im Iran 43 Prozent der Frauen.
Das Syndrom ist offenbar besonders in der Unterschicht verbreitet. In
einer dänischen Untersuchung hatten nur zehn Prozent der gut
ausgebildeten Teilnehmer die Krankheit, dafür aber 26 Prozent der
Teilnehmer mit der schlechtesten Ausbildung. Ein Faktor ist vermutlich,
dass billigere, oft zucker- und fettreiche Ernährung eher dick macht.
Die Eltern mit dem niedrigsten Bildungsgrad haben in vielen Ländern
auch am häufigsten prädiabetische Kinder.
Neben Kalorienreduktion scheint Sport das wichtigste Mittel gegen
das Metabolische Syndrom zu sein. Neun Jahre lang untersuchten
amerikanische Ärzte regelmäßig 6000 Frauen, die keine Anzeichen für
Herzkrankheiten aufwiesen. Diejenigen mit einem Metabolischen Syndrom
hatten ein 57 Prozent höheres Risiko, im beobachteten Zeitraum zu
sterben. Die Ausnahme waren sportliche Frauen. Sie hatten trotz der
Stoffwechselstörung kein erhöhtes Sterberisiko. Menschen mit besonders
schwerem Metabolischem Syndrom hilft Sport allein jedoch nicht mehr.
Sie brauchen Medikamente.
(c) DIE ZEIT 15.12.2005 Nr.51